住院患者请假条4篇

住院患者请假条4篇

无论在学习或是工作中，我们需要用到请假条的情况非常的多，请假条要简洁明了，写清楚原因、请假的起止时间。那么一般请假条是怎么写的呢？下面是小编收集整理的住院患者请假条4篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

患者xxx因xxx现在xx医院住院治疗，因xx需请假外出，保证x年x月x日时准时返院。

并同意：1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负；2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等；3、外出期间不做违法乱纪之事；4、超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院；5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；6、请假必要征得主管医师或值班医师的同意；7、凡病情危重者一律不得请假。

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的`一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定，请签字：

　　有效联系电话；请假时间年月日

　　准假医师签字：患者或家属签字：

新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：

时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过 小时）

驻马店骨科医院

住院病员请假条

手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：

时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）